O Diagnóstico da Morte Encefálica no Brasil: uma análise de 20 anos.

September 19, 2018

 

 Desde os primórdios da humanidade, o conceito de “morte” é associado a situações em que uma pessoa não respira, o coração não bate ou a cabeça está separada do corpo.

 

 O diagnóstico de ME tem evoluído nas últimas cinco décadas. Desde a publicação de The depassed coma: preliminary memoir, que definiu pela primeira vez o conceito de ME,  e  de  sua  consolidação  em  1968,  pelo Ad  Hoc  Committee  of  the  Harvard  Medical School  to  Examine  the  Definition  of  Brain  Death,  pouco  se  tem  acrescentado.  Nos  EUA, em  1981,  o  relatório  da President’s  Commission  for  the  Study  of  Ethical  Problems  in Medicine  and  Biomedical  and  Behavioral  Research, Defining  death:  a  report  on  the medical,  legal,  and  ethical  issues  in  the  determination  of  death,  determinou  que  cabe  à ciência médica o estabelecimento de critérios para a finalidade de diagnóstico de morte e incorporou à legislação americana, no Uniform determination of death act, esse conceito de morte.

           

 Em 1997, a Lei 9.434 deu competência ao Conselho Federal de Medicina (CFM) para definir os critérios para diagnóstico da morte encefálica. Naquele mesmo ano, a Resolução CFM 1.480 estabeleceu que “a comprovação da morte encefálica deve ser realizada utilizando critérios precisos, bem estabelecidos, padronizados e passíveis de serem executados por médicos nos diferentes hospitais” e que “a parada total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte”.

 

 Da análise da resolução, de forma sucinta, pode-se dizer que são necessários dois exames clínicos, realizados por dois médicos diferentes, para confirmar a ausência permanente de função do tronco cerebral; um teste de apnéia em cada exame clínico, para comprovar a ausência de movimentos respiratórios; e um exame complementar para confirmar a ausência permanente de função encefálica. Vale ressaltar que esta metodologia padronizada é muito mais abrangente e segura que a utilizada na maioria dos países. Revendo os raros casos publicados de dúvidas diagnósticas, observa-se que em nenhum deles foi utilizada uma metodologia tão rigorosa quanto a brasileira.

 

 Nos últimos 20 anos, a morte encefálica foi efetivamente comprovada, no Brasil, em mais de 120 mil pacientes utilizando os critérios da Resolução CFM 1.480/1997, confirmando a segurança, o grau de absoluta certeza e a ampla aceitação desta metodologia para determinação inquestionável da morte em nosso meio.

 

 Em  2002,  Wijdicks realizou  levantamento  dos  critérios  para  determinação  da  ME  em   oitenta   países.   Destes,   setenta   possuíam   diretrizes   clínicas   definidas   para   o  diagnóstico da ME, com presença de coma e ausência de reflexos de tronco encefálico e  de resposta motora. A participação de  dois médicos era exigida em 34%. Em apenas 59% dos países era exigido teste de apneia  com nível de hipercapnia definido.

 

 Estudo semelhante foi realizado por   Wahlster   et   al. em   2015, neste estudo foram incluídos   91  países,   constatou-se   que   em   70%   dos   locais   pesquisados  existia legislação  específica  para  determinação  de  ME.  Em  dois  terços  havia  exigência  de  um médico  com treinamento em  neurologia, neurocirurgia  ou  terapia  intensiva  para  realizar  a determinação  de  ME.  Em  56%  dos  países  havia  critério  específico  para  crianças.  Foram constatadas diferenças importantes no tempo de observação entre os exames, no teste de apneia e nos exames complementares.

 

 Estudo de  Shappel et al., que revisaram a determinação da ME em 226 doadores de órgãos de 68  hospitais  dos  EUA, identificaram que   os  profissionais  que  realizaram  procedimentos  foram  intensivistas (37%), neurologistas (28%), neurocirurgiões (15%) e de outras especialidades (20%).

 

 Com o avanço do conhecimento fisiopatológico da morte encefálica, da experiência acumulada nos últimos 20 anos no Brasil, e da melhor compreensão dos exames complementares na morte encefálica, as sociedade médicas especializadas e o CFM determinaram debates e análise sobre o assunto, no intuito de aprimorar os procedimentos de determinação da morte encefálica no Brasil. 

 

 Em outubro de 2017, através do Decreto Presidencial nº 9175, que regulamenta a Lei nº 9434/97, e que em seu Art. 17, parágrafo 1º que “ o diagnóstico de morte encefálica será com base nos critérios neurológicos definidos em resolução específica do conselho federal de medicina” e em seu parágrafo 3º “ os médicos participantes do processo de diagnóstico de morte encefálica deverão estar especificamente capacitados e não poderão ser integrantes das equipes de retirada e transplante”.

           

 Ao longo de seis anos de debates entre as sociedades médicas e o Conselho Federal de Medicina, inúmeras propostas foram discutidas para o aprimoramento da determinação da morte encefálica.  Com a publicação  do Decreto nº 9175,  surge a  Resolução CFM nº 2173, publicada em 15 de dezembro de 2017, que mantém em essência a mesma metodologia da resolução anterior, mas acrescenta maior segurança, clareza e agilidade na determinação da morte encefálica. Os tópicos mais relevantes da resolução são os seguintes:

 

1. Tornar a determinação da morte encefálica uma etapa obrigatória do atendimento dos pacientes com lesão encefálica conhecida, irreversível e capaz de causar um quadro de coma não reativo e apneia persistente. Os pacientes em morte encefálica estão irremediável e comprovadamente mortos, e a data e a hora da morte que constará na Declaração de Óbito será a da conclusão da determinação da morte encefálica.

 

2. Ampliar o nível de experiência exigido dos médicos que realizam a determinação da morte encefálica. Este é um procedimento de certeza absoluta, que não admite nenhum erro. Os médicos que realizam a determinação da morte encefálica devem estar previamente capacitados; isto é, ter pelo menos um ano de treinamento no atendimento de pacientes em coma e apneia  e já ter realizado, pelo menos, dez determinações de morte encefálica ou ter realizado treinamento em um curso específico para esta capacitação;

 

 

3. Detalhar de forma minunciosa a metodologia para realização dos procedimentos de determinação da morte encefálica e reduzir o intervalo mínimo entre os dois exames clínicos para uma hora em crianças acima de 2 anos de idade, permitindo: segurança, padronização na determinação e otimização do tempo na realização de todos os  procedimentos necessarios para esta determinação ; Em menores de 2 anos, o intervalo entre os dois exames clínicos será: de 24 horas  para crianças de 7 dias ( à termo) até 2 meses incompletes e de 12 horas  para crianças de 2 a 24 meses incompletos .

 

4. Enfatizar a regra – que já consta no Código de Ética Médica – segundo a qual os médicos que atuem em equipes de transplante de órgãos não podem participar dos procedimentos de determinação da morte encefálica;

 

 

5. Determinar que os familiares do paciente devem ser informados, de forma clara e inequívoca, da suspeita de morte encefálica, de como será feita a determinação e dos resultados de cada uma das etapas, e apenas após esta confirmação da morte poderá ser feita a solicitação de doação de órgãos aos familiares.

 

6. Explicar de forma minunciosa o Teste de apnéia, e analisar os possíveis resultados, as complicações  e as seguintes obrigatoriedades para a realização do teste:  temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35º C; saturação de oxigênio acima de 94% ; pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg, ou conforme tabela para menores de 16 anos. O Teste de apnéia passa a ser realizado uma única vez.

 

7.Na presença de alterações morfológicas ou orgânicas, congênitas ou adquiridas, que   impossibilitam   a   avaliação   bilateral   dos   reflexos fotomotor,   córneo-palpebral, oculocefálico  ou  vestíbulo-calórico,  sendo  possível  o  exame  em  um  dos  lados  e constatada  ausência  de  reflexos  do  lado  sem  alterações  morfológicas,  orgânicas, congênitas    ou    adquiridas,    dar-se-á    prosseguimento    às    demais    etapas    para determinação de morte encefálica.

 

 Da avaliação da Resolução CFM nº 2173/2017, pode-se depreender que se trata de uma resolução fruto de ampla discussão e com avanços importantes na avaliação da morte encefálica. O Brasil apresenta uma das mais rigorosas determinações de morte encefálica no mundo, com exame clínico bem sedimentado, por dois médicos diferentes, além de exame complementar de forma obrigatória. O Curso de capacitação para o diagnóstico de morte encefálica, favorecerá a uma discussão permanente sobre este assunto no Brasil. A Academia Brasileira de Neurologia deve tomar a frente das atualizações da determinação de morte encefálica.

 

Carlos Silvado

Membro da Câmara Técnica de Morte Encefálica do CFM

 

Hideraldo Luis Souza Cabeça

Coordenador da CT de Morte Encefálica do CFM

 

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